■ 학교보건법 시행규칙 별지 제1호서식 <개정 2013.12.31>
학교환경위생정화구역내 금지행위 및 시설 해제신청서
접수번호		접수일자			처리기간	15일(40일)
신청인	성명	생년월일
주소	전화번호
예정행위 및 시설	업종	명칭(상호)
소재지
위치	( )층 건물의 ( )층	면적(㎡)
학교환경위생정화구역 해당 학교 및 거리	학교명	출입문(M)	경계선(M)
「학교보건법」 제6조제1항 단서에 따라 학교환경위생정화구역 내 금지행위 및 시설에 대한 해제를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
강원도철원교육지원청 교육장	귀하
신청인 제출서류	1. 건축설계도면(건축물대장이 없는 경우만 제출한다) 1부 2. 해당 학교와 신청지의 위치를 파악할 수 있는 주변 약도 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 건축물대장 2. 토지이용계획확인서
처 리 절 차
	신청서 작성	□	접수	□	서류검토	□	현장확인	□	학교환경위생정화위원회 심의ㆍ의결 의뢰	□	학교환경위생정화위원회 심의ㆍ의결	□	결재	□	결과서 통보
	신청인		지역교육청		지역교육청		지역교육청		지역교육청		지역교육청		지역교육청		신청인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]